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ご相談者様について
| お名前 | |
|---|---|
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| お電話番号１ | |
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| FAX番号 | |
| メールアドレス | [必須] |
ご葬儀について
| どのような葬儀を ご希望ですか。 |
直葬（火葬式）にしたい 一日葬にしたい 家族葬にしたい 会葬者を呼ぶ一般的な葬儀にしたい そのほか |
|---|---|
| ご予算 |
料理、返礼品等も含めたご予算を選択してください。 ※お布施、宗教者への謝礼は除く。 |
| お通夜・告別式の会場 |
斎場、自宅、寺院、教会など、希望場所の名称。 |
| 予想会葬者数 | 家族・親族人数。約
人 会葬者人数（ご近所、知人、仕事関連など）。約 人 |
| 形式 |
仏式 神式 キリスト教 無宗教 そのほか |
| 宗派 | |
| 菩提寺 |
ある ない |
| 宗教者の紹介 |
必要 不要 |
| 病院からの搬送 |
必要 不要 |
| 搬送先 |
自宅 自宅以外の安置所 |
| 祭壇・装飾 |
白木祭壇 花祭壇 あかり祭壇 |
| 全体的な質 |
質素にしたい 少し質素にしたい 普通にしたい 少しよくしたい よくしたい |
| ご要望、ご希望、葬儀施行にあたっての心配事などをお書きください。 |
連絡ご希望方法、時間（二葉からご依頼者へ）
| 連絡方法 |
メール 電話 |
|---|---|
| 電話の場合、希望日時 | 第一希望
(例：すぐに電話がほしい) 第二希望 （例：明日の午後3時まで） |
| ご連絡先電話番号 |
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